1. Gegevens (toekomstige) cliënt

Ben jij 18 jaar of ouder en meld jij jezelf aan? Dan kun je direct door naar punt 4

2. Gegevens wettelijk vertegenwoordiger(s) Samenlevingsvorm (ouders)

We gaan er bij de aanmelding vanuit dat beide ouders ouderlijk gezag hebben* en elkaar informeren hun over hun kind.

* Wanneer het ouderlijk gezag anders is bepaald, vragen we ouders dit te melden. We kunnen een kopie vragen van de betreffende gerechtelijke uitspraak.

Gegevens ouder 1:


Gegevens ouder 2 (indien van toepassing):

Bent u niet meer samen maar is er wel sprake van ouderlijk gezag van beide ouders dan zijn wij verplicht om beide ouders op de hoogte te brengen. Wij vragen dan ook de onderstaande contactgegevens zo volledig mogelijk in te vullen:

3. Gegevens aanmelder

Let op: bent u óók de wettelijke vertegenwoordiger en heeft u uw gegevens hierboven bij punt 2 al in gevuld? Dan hoeft u hier niets meer te doen.

4. Ondersteuning
Aanvullende gegevens
Denk aan onder andere: recente beeldvorming, psychologisch onderzoek met IQ bepaling, indicatie of beschikking.
Aanvullende opmerkingen

Download dit formulier, je kunt het digitaal invullen, opslaan en eventueel printen.
Verstuur het naar: helpdeskclient@amarant.nl of verzend het per post naar: 

Amarant
Onderwerp: Aanmelding
Antwoordnummer 80
5000 VB Tilburg

Wil je hulp bij het invullen van het formulier? Bel ons op nummer: (088) 611 99 55. Of mail ons.

Stel je vraag